综合康复培训是我院引进的国际先进的精神康复技术。由成人精神科在华南地区开办的首个对精神康复者的综合康复培训班。研究证实,经该康复技术结合药物治疗,使精神疾病2年的复发率从89.5%降至14%,这给康复者及其家属带来康复的信心和曙光!由2013年起至今连续开办了81期的培训班,2020年的开班具体日期分别是:1月3日、2月12日、3月11日、4月8日、5月13日、6月3日、7月8日、8月5日、9月9日、10月14日、11月11日、12月2日可提前联系工作人员登记,在开班当天免费试听。课程内容:药物自我处置技能训练症状自我监控技能练回归社会技能训练团体认知行为治疗社交技能训练定期组织康复者拓展活动:参观香港赛马会新生会参观香港善导会朗澄坊我们的团队:培训团队带头人:郑英君医学博士主任医师 教授 硕士生导师精神病与精神卫生学博士后成人精神科主任学科带头人培训团队:精神科医生:佘生林康复师:邓利章陆晓丹李红星黄洁邵辉心理治疗师:陈新锐宗昆仑 培训形式和日程:治疗对象:1名患者+1名家属,适合精神分裂症、双相情感障碍和抑郁症患者治疗时间:每周一、二、四、五,上午9点至11点共15次课程,每次(节)2小时,前12次安排在三周内完成,每间隔3个月巩固1次,需要巩固3次治疗地点:广州市惠爱医院-明爱楼6楼成人精神科第一病区示教室报名联系人:邓利章 15360401138 81268107陆晓丹 18988912933 81268008E-mail:deng950@163.com
难治性抑郁症占所有抑郁症患者中的10%-20%,其治疗需要依靠生物学治疗方法(药物、mECT等)和心理学治疗方法(CBT认知行为心理治疗等)才能起到更加有效的目的。缺一不可,而且有助于长期预防复发,最
主要药物治疗方面的区别: (1)双相障碍的治疗以情感稳定剂的使用为主,急性期多2种或以上药物联合治疗,根据躁狂或抑郁症状的不同选择药物。维持期用药可以联合也可以选择单一用药,但主张以情感稳定剂维持治疗
双相情感障碍(又称:双相障碍 或 双相心境障碍)是心境(情感)障碍的一种类型,是指发病以来既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。躁狂发作需持续一周以上(轻躁狂发作也需要满足持续4天以上的标
优秀精神科医生的基本职业素养包括: “客观、科学、严谨、耐心、善于沟通、勇于自我修正、充满热情的人性化关怀能力、具备强大的内心正能量、开放的求学态度”是优秀精神科医生的特质,而“固执己见、学术观点过于偏激、过于强势、过于主观冲动,对人冷漠、傲慢”是不可能成为真正优秀精神科医生的素质瓶颈或发展障碍。 现代优秀的精神科医生需要精通以下学科或领域:1. 精神病理学2. 精神药理学3. 精通ICD国际和DSM美国精神疾病诊断分类系统4. 临床心理学:掌握认知行为治疗及其他心理治疗技术(包括人本主义心理治疗等技术)、精神分析学基础理论及其他基础心理学理论。优秀的精神科医生同时应该也是优秀的心理治疗师。5. 精通精神病学及其临床科研方法6. 神经科学基础知识7. 神经内科诊疗基础8. 内科学基础及内科急重症诊疗基础9. 精神康复学10.精通循证精神医学与个体化治疗理念,并具备直接和间接的丰富客观的纵向临床经验。11.了解一些哲学理论和严谨思考方法。如:康德、胡塞尔、雅斯贝尔斯等的哲学思想。12.专业医学英语(以上12个领域的知识非常庞杂,只是建议优秀医生尽力多关注和掌握。也体现了精神科知识的博大精深和学无止境。) 简言之,优秀的精神科大夫应该是给予病人和家属心灵温暖的职业呵护者和引导者、是“生物-心理-社会医学模式”的完美体现者,是“心灵界限”的守护者,是重新拼接一颗颗破碎心灵并挽救一个个内心绝望家庭的拯救者。只想着用药治疗或“见利忘义”的精神科医生永远不会被称为“优秀的精神科大夫”,更不会有机会“伟大”。 最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话:“诊断精准后应用最少种类的药物,结合规范的心理治疗方法治疗好病人,并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。 (本文专为答复我院年轻医生、进修医生、研究生、实习医生们的问题,也为病家们在当地找到一位真正好大夫提供一点练就慧眼的方法。多少有些理想化,但希望大家为这个目标多多努力。我只是想尽力讨论精神科好医生职业发展的正道所在,想多练就一位优秀的精神科好大夫,就会为更多的病家们带来希望和康复的机会!) 广州市脑科医院成人精神科 郑英君
科主任:郑英君; 科部指导专家:马崔,宁玉萍,杨铭哲。 病区主任:(成人精神科下设三个病区每个病区有95位住院病人床位,共285床): 陆小兵(成人1病区主任),胡文生(成人2病区主任),刘国雄(成人3病区主任)。 主治医生(经治医生):吴逢春,黎娟花,王治华,佘生林,李海燕、蒲绮霞,吴海波;李璇子,周燕玲、邓永杰,张杰,张红玉。 科部介绍:我院精神科是国家临床重点专科,我院是中国最早的精神科专科医院(已被纳入“中华之最”,国立大型三级甲等医院),始建于1898年,编制床位总数为1920张。成人精神科是广州市脑科医院(广州医科大学附属脑科医院、广州市精神病医院)着重发展的特色专科。拥有主任医师3人,副主任医师7人,主治医师6人,其中博士4人,硕士7人,博士研究生导师1人以及70余名专业医护人员,包括成人1病区(女)、成人2病区(男)、成人3病区(男)三个病区,共计285张床位。随着我院的精神科被评为国家临床重点专科,我科得到了全面发展的机遇。首席指导专家马崔教授,具有50余年的精神科临床诊治经验,曾任中华精神科学会常务委员,中国心理卫生协会理事,广东省心理卫生协会副理事长,广东省心理学会理事,广东省司法精神病鉴定委员会委员。我科曾被多次评为卓越病区、广州市卫生局优秀护理集体。科主任余国汉教授拥有30余年丰富的诊疗、教学、科研和科室管理经验。科副主任郑英君为医学博士、精神病与精神卫生学博士后、我院精神分裂科研方向学科带头人,《惠爱心理论坛》创始人。本科室承担中山大学、南方医科大学以及广州医学院的精神病学教学任务,同时承担大量省内外进修医生的教学任务,诊断严谨、带教系统规范。我科正努力改变传统的精神科诊疗理念,全力开展精神疾病全病程治疗与康复全新诊疗模式的研发与临床应用,注重个体化治疗、认知行为心理治疗、利博曼精神康复以及个案管理的有机整合,专业团队为每一位病人全病程保驾护航。 作为精神疾病全病程治疗与康复新诊疗模式的一部分,我科在马崔教授的带领下开办了《惠爱心理论坛》家属精神心理健康系列讲座(时间:每星期四下午三点半,地点:门诊二楼右侧会议室),免费、公开传播科学的精神医学及心理学知识,零距离为家属解答他们最关心的各方面问题,促进医护人员与家属形成稳固的治疗联盟,最终为病人恢复社会功能、回归正常的工作和学习生活起到了良好的促进作用。并开通新浪微博《惠爱心理论坛》,开通完善的信息交流渠道。全力打造国内最好的义务精神科医患沟通平台。 全体医护人员本着“科学诊治、疗效为本、人性化关怀”的原则,以“精、诚、惠、爱”精神为病家提供最佳的治疗与康复服务。成人精神科主要治疗疾病范围:抑郁症、失眠症、躁狂症、精神分裂症、心境障碍(双相情感障碍)、物质依赖相关精神障碍(吸毒引起的精神障碍)、抽动症、多动症、强迫症、社交焦虑障碍(社交恐怖症)、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、恐怖症、创伤后应激障碍、癫痫及其他脑器质性疾病所致精神障碍,以及各种精神科疑难杂症的诊疗和心理治疗。在精神分裂症的全病程综合治疗与康复领域在国内具有独特的诊疗新模式,注重全病程、注重治疗联盟的建立、注重心理治疗、注重国际先进的精神康复技术的综合应用以及个案管理,该特色治疗模式已立项成为广州地区名医名科建设重点项目。 特色诊疗项目:成人精神科目前正开办“精神科全病程综合康复培训班”招收病友和家属共同参加,每期全程共3个星期,后面每三个月再提供1次巩固治疗,巩固治疗提供3次综合康复训练。该综合康复培训提供国际先进的精神康复技术+团体心理治疗,包括:自我服药技能训练、症状的自我监控技能训练、社交技能和回归社会技能训练,以及团体认知行为心理治疗。每期招收8名病友及家属,每期随时满员就开新班。如果有意报名参加请联系以下电话。经过该技术可以有效提高精神疾病病友的服药依从性和各方面生活应对能力,有效预防复发,帮助病友长期回归正常的工作和生活。 疗效依据:有国际发表的论文数据显示精神分裂症患者如果不坚持服药2年复发率达到80%,如果坚持服药2年复发率减少到40%左右,但是经过该利伯曼精神康复综合干预技术+坚持服药,不仅服药依从性提高,而且复发率可以减少到14.5%,大大降低了复发率,提高了病人的生活质量。该诊疗新模式尤其对精神分裂症病友康复及回归社会有显著效果。(住院或不住院均可参加,可在好大夫网站上面留言报名参加或咨询) 今年具体每一期开展的时间通知(免费公益听课一上午):2015年10月14日星期三上午9点,11月11日星期三上午9点, 12月2日星期三上午9点。在广州市脑科医院明爱楼6楼示教室上课。欢迎病友和病家一起来参加培训。希望对您的康复有帮助!学术带头人:郑英君预约门诊挂号方法:方法1、电话预约:通过广州市的020--12320或12580进行预约,请选择“广州市脑科医院(广州市惠爱医院)--芳村总院门诊--普通精神科--医生姓名郑英君”完成预约。广州市脑科医院门诊前台电话号码(复诊才可以拨打的电话:)020-81580392 和 020-81268070。广州移动电话用户也可以拨打12580预约。方法2(广州市内或复诊时提前预约最佳方法):到广州市脑科医院门诊一楼服务台或者自助挂号机预约,此方法可以预约挂提前约一个月以上的诊号,最确切,最长可以提前6-7周预约号源。方法3(广州市以外最佳方法): 网络预约:广州市卫生局网上挂号系统(guahao.gzmed.gov.cn 广州市统一预约挂号平台_网上挂号 12320挂号 自助终端挂号)--广州市惠爱医院(广州市精神病院、广州市脑科医院)--芳村门诊--普通精神科--第7页--郑英君,完成预约。http://www.guahao.gov.cn/doctorslist.xhtml?HIS_CD=1011&DEP_ID=G01进行预约。请在预定就诊日期最长前7天内(至少提前1天)。(注意:本人星期二全天和星期五上午门诊,请尽量预约上午来诊。)医院地址:广州市荔湾区明心路36号,地铁一号线芳村站下车B2出口沿“芳村大道东”向东行走400米处(广州市脑科医院)。
(原创,已写入人民卫生出版社《精神分裂症》一书)一、定义难治性精神分裂症(treatment resistant schizophrenia,TRS)的治疗一直是精神科治疗学领域最为棘手而热门的研究课题之一。精神分裂症患者中约有25~30%为TRS(Conley RR et al. 2004)。所谓“难治性”(refractoriness),也称为“治疗抵抗”(treatment resistant),是指按照常规的方法进行治疗而不能获得理想的疗效。治疗有效与所谓难治性之间其实是一个连续谱,其间难以划分出清晰的界限。然而,在不同时期,对治疗的期望程度及治疗方法不同,对“难治性”的理解也就不同。考察疗效时,不仅要根据精神病理症状改善程度,还要考虑主观健康状况、自理生活的能力、社会心理功能或者参与治疗的努力程度等发生了有意义的改善。一个全面的疗效评定应该包括精神病理学、社会功能、生活质量、药物治疗的依从性、患者主观体验、风险/效益比等多方面的信息。因此,TRS的定义应该是多维度的。但目前为了方便临床科研需要,国内外学者提出了一些有据可循、可操作性的TRS定义。目前国内外相对广泛接受的TRS的定义是由 Kane于1996年根据自己的临床经验对以往概念进行修订后提出的。具体观点为:过去 5年内对 3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物 ( 3种药物至少有2种化学结构是不同的)治疗反应不良;患者不能耐受抗精神病药物的不良反应;即使充分地维持治疗或预防治疗,病情仍然复发或恶化。在药物剂量和疗程方面,Kane等(1996)认为3种抗精神病药物均需已达到相当于氯丙嗪600mg/d高剂量时,至少维持8周治疗仍无好转才可称为TRS。为简化决策,许多治疗指南,如美国精神病协会指南(2004)、德克萨斯药物治疗规范方案(2003)等认为,一个患者使用2种或3种非典型抗精神病药物治疗至少4到6周,而没有反应,就可以考虑为TRS。其他观点中,美国人Minzenberg M.J.等(2008)对足量足疗程的解释是,每日足量依从服用400-600mg氯氮平当量的抗精神病药物维持4-6周。而国内刘铁榜等则指出,抗精神病药物治疗剂量由于个体差异的影响,不必过分强调是否曾经给予超常规剂量治疗,而是可根据其是否达到有效血药浓度和是否达到常规有效剂量这两个指标来判断既往使用药物种数,系统观察两个不同化学结构的药物12周,如果无效即按TRS处理。在评定疗效的标准方面,采用什么标准来评定治疗是否有效,也是确定是否难治的一个重要定义参数。目前通用的做法是采用精神病理学指标,如在治疗前后使用精神症状量表进行评定,观察治疗一定的时间后,精神症状量表评分是否出现了具有统计学意义的改善;或者采用减分率为指标。减分率的计算方法是以治疗前后量表分的差值为被除数,除以治疗前量表分值,所得的商数再乘以100%。一些作者采用的标准是:减分率小于20%为无效,20%~60%为临床有效,超过60%则可视为显著有效。Kane等(1988)在一项研究中规定的有效就是指:治疗后BPRS评分减分20%或以上,临床总体印象(CGI)量表小于或等于轻度,或BPRS评分≤35分。最近,有作者(Bondolfi等,1998)采用效能指数(effect size)作为评估疗效的指标,其计算方法是以治疗前后量表分的差值为被除数,再除以该差值的标准差。一般认为,如果效能指数小于0.2则应视为无效,0.2~0.5为微效,0.5~0.8为中效,超过0.8为强效。在上述以精神症状改善情况为疗效指标的研究中,治疗开始时症状的严重程度对症状改善的判断具有十分重大的影响。BPRS总分从70降至56(减分率20%)与总分从40降至32(减分率也为20%)疗效是否相当,不同的研究者对此显然尚存争议。二、难治性精神分裂症的发生机制及影响疗效的相关因素1.生物学因素 CYP2D6酶参与许多抗精神病药代谢,影响疗效和副反应。Cai等(1997)研究发现CYP2D6 C188T位点突变可能在TRS发病中发挥了一定遗传学效应,增加了患病的易感性,鉴于CYP2D6基因已定位于22号染色体(22q13.1),提示22q13.1可能存在难治性精神分裂症易感性基因。Ozaki(2004)也发现CYP2D6快代谢型(如基因型T/T)引起有关药物代谢加速,导致血药浓度相对降低,此可能是导致精神分裂症难治的重要因素之一。Reelin是一种糖蛋白,是一种由皮层γ-氨基丁酸(GABA)能中间神经元合成和分泌的基质蛋白,在神经发育过程中参与发育神经元和突触连接的迁移和定位 ,也可能终生调整神经元的可塑性Goldberger(2005)的研究认 为治疗抵抗与神经发育异常相关,抗精神病药物反应和reelin基因多态性的联系表现为抗精神病药物疗效好的病人有较高的(CGG)(10)等位基因和基因型频率,提示reelin基因变异体与精神分裂症的关联,也提示reelin可能与难治性精神分裂症相关。Yu等(2008)发现,慢性精神分裂症病人的DNA端粒长度变短,这种病人对抗精神病药反应差。所以慢性精神分裂症的端粒变短可能是氧化应激所致的一个特征性标记,继之的细胞机能异常可能是导致难治性精神分裂症进行性恶化的一个因素。La等(2007)发现载脂蛋白A-1在难治性精神分裂症患者中减少,这意味着载脂蛋白A-1 可能与精神分裂症的病理学有联系。 越来越多的证据表明精神分裂症的神经-免疫-内分泌的相互联系可能损坏。难治性精神分裂症患者的皮质醇、IL-2和IL-6的血清水平升高。Stassen等(2007)也认为,难治性精神分裂症患者伴随有炎症反应系统的激活和T淋巴细胞功能的显著改变。脑结构与功能异常可能成为精神分裂症对治疗抵抗的基础,研究显示脑室扩大的程度和治疗反应呈负相关,脑室扩大的分裂症患者治疗效果差,且脑室脑比值(VBR)增加与疗效差有关。Molina等(2007)发现氯氮平可能纠正精神分裂症相关的基础物质的缺乏状态甚至以某种方式补偿远隔部位的异常变化。氯氮平治疗后,难治性精神分裂症患者的额叶前区及其皮层下联接和尾状核代谢降低,丘脑的活动减退。Hoptman等(2005)发现眶额皮质的功能失调与精神分裂症的一些异常行为相关。右侧眶额皮质容积增大与神经心理学功能差相关,左侧眶额皮质灰质容积和双侧眶额皮质白质容积增大与攻击程度相关。人们发现与治疗反应较好的精神分裂症患者相比,难治性患者在脑MRI成像中呈现出相对更加严重的皮质萎缩(Stem et al,1993),并且可能存在异常的皮质细胞迁移(Kirkpatrick et al,1999)。然而Friedman等(1992)分析认为,脑结构异常并不能预测抗精神病药的疗效。另外,血脑屏障的转运活性可能会通过影响脑内血药浓度而影响抗精神病药物疗效的发挥。P糖蛋白(Pgp)是一种与大多数抗精神病药物结合的重要药物释放载体,这一蛋白活性的不同可能会影响到脑内血药浓度分布。例如,Pgp竞争性抑制剂可以逆转癌细胞、细菌对多种药物耐药性。而氯氮平则不为Pgp所转运,脑内浓度不受Pgp活性的影响,这可能成为氯氮平治疗难治性患者更有效的一种合理解释。应该考虑到,在某些TRS患者中存在血药浓度与脑内药物浓度不对应的可能性。因此,尝试增加抗精神病药物脑内浓度的辅助治疗可能对难治性患者有益。2 .社会心理学因素 患者治疗依从性差,负性生活事件发生率高、社会支持不足,病前社会功能和自主性差、敌意,与生活所在地的文化背景不同,工作、生活压力等构成了常见的社会心理因素(Cas pi,2007)。研究发现,在高情感表达家庭、缺乏照顾或支持的家庭或较高应激程度的家庭中,精神分裂症患者预后不良。3 .疾病自身因素 Kraepelin描述的早发性痴呆显然属于难治范围。Keefe等(1990)强调起病早,存在多种功能的严重衰退,对抗精神病药物反应不良,伴有脑结构异常,在一级亲属中有精神分裂症谱系障碍倾向,并有较多的阴性症状的亚型,慢性进行性病程的核心型精神分裂预症后较差。单纯型,残留型和伴发强迫症状和疑病症状的精神分裂症患者往往治疗反应不良。而且,精神分裂症患者常共患物质滥用、人格障碍、抑郁障碍、惊恐障碍等疾病,从而使治疗复杂化,增加治疗的难度。有证据表明,共患人格障碍、强迫症状、物质滥用等常导致疾病难治。4 .其它相关因素 医生方面:①初次发病诊断错误。②未能早期发现、早期治疗,或者首次发病未得到充分的治疗。③药物使用不当:如用量过低未能达到治疗所需水平;或剂量过高,副反应过大导致患者无法耐受;或用药时间不充分,影响治疗效果。患者方面:①自知力缺乏或不依从治疗。②发病年龄小。③发病到开始治疗的时间间隔长(治疗延误)。④阴性症状突出。⑤发病隐匿。⑥合并躯体疾病。三、难治性精神分裂症的治疗策略对TRS患者,在开始考虑其治疗方案时,应首先遵循以下几个原则:①诊断的复核。重新复习病史,进行躯体及精神检查确定诊断是否正确、是否合并物质滥用、人格障碍、躯体疾病等。正确的诊断是保证有效治疗的前提,TRS诊疗中易出现的错误是诊断不完全。Marcus等(1990)发现难治性患者中70%伴发人格障碍,Shaner(1993)报告精神分裂症患者终身物质滥用共患率为50%;还有一部分患者伴有精神发育迟滞。重新评定必须发现可能存在的共患疾病,并尽可能提出这些共患疾病的相应治疗措施。②复习既往用药史。评估既往和现在的用药时间、剂量、病人的依从性、是否存在影响疗效的因素?是否需要增加药量或延长疗程或联合用药等。患者是否在疾病早期即已获得了药物治疗? 以往用物是否给予了足量足疗程的治疗?是否有足够的维持治疗?所用药物中是否有相对有效或副反应特别明显者?患者是否依从及家属是否支持治疗?如有阳性家族史,患病亲属对何药有效?既往治疗是否包括了积极的心理社会干预?复习既往治疗史,有助于重新制定行之有效的综合治疗措施。③难治性的复核,必要时进行血药浓度测定。严格按照难治性精神分裂症的标准进行复核,如果资料不全,必要时进行难治性检验,重新认定。在难治性精神分裂症中,检测血药浓度可以明确患者服药的依从性,以及患者是否存在药物代谢问题。④制定系统的综合治疗方案。一旦明确难治性现象的存在,就应当找出难治性的原因,制定一套有序的、系统的治疗方案还应当明确形成治疗抵抗表现的靶症状群,维持一种积极的治疗态度,也要考虑到是否存在有心理社会性治疗方法不利的因素。制定治疗方案可以参照参考国内的精神分裂症治疗指南。也可参照目前被广泛认可的美国TMAP(2006)提出的精神分裂症治疗方案(如图5-8-1),在这一治疗方案中从第三阶段治疗以后即可认为是TRS推荐治疗方案。图5-8-1:美国TMAP(2006)提出的精神分裂症治疗方案(Moore T.A, Pharm.D., Buchanan R.W. et al. The texas medication algorithm project antipsychotic algorithm for schizophrenia:2006 update. J Clin Phychiatry 68:11,November 2007 )(三)重新制定药物治疗方案在TRS的药物治疗方面,目前最具有充分循证医学依据的治疗药物是氯氮平,但研究证明单独使用氯氮平治疗难治性精神分裂症的有效率也只有30~50%(Conley RR et al. 2001; Kane J et al. 1988)。一方面,氯氮平在TRS治疗中具有非常重要的意义。另一方面,我们可以看到经过氯氮平足量、足疗程治疗的TRS患者仍有50%~70%无效。对这部分氯氮平治疗无效的TRS患者,有学者称之为“氯氮平抵抗TRS”或“超级TRS”。对这些病人来说,药理学和非药理学的增强治疗策略仍然是当前较好的选择。Conley等指出奥氮平对难治性患者的有效率只有7—17%,即使是高剂量的奥氮平(30-60mg/day)治疗方法,试验证明也并没有提高治疗TRS患者的疗效。针对TRS患者,单一用药提高药物剂量的效果是有限的(除氯氮平外)。 虽然抗精神病药物之间联合用药的增效治疗策略的益处仍然没有定论(Mouaffak 2006),但临床实践中对TRS,尤其是氯氮平抵抗TRS的患者,多种抗精神病药物联合治疗仍然是很普遍的(Gupta,2008)。1. 对氯氮平治疗的深入思考氯氮平对TRS的阴性、阳性症状,包括兴奋、冲动攻击、自杀等暴力行为以及心理社会性退缩等方面显示相对较好的疗效。氯氮平治疗难治性患者的疗效,不仅优于传统抗精神病药,而且较其他非经典抗精神病药为优,一旦确定为TRS后,推荐应尽早开始使用。在应用氯氮平治疗时可以适当增加剂量、延长治疗时间,不应拘泥于6~8周观察时间,氯氮平治疗的持续改善效果有时可延续至第6个月甚至更久。Fabrazzo等应用固定剂量氯氮平600mg/d治疗32例难治性精神分裂症患者发现,第4周有4例患者有效,第8周新增7例有效,第12周新增6例有效,第24周新增6例有效。Fitton等的试验则发现缓解率与治疗时间长短有关,氯氮平组6周缓解率为30%,10周为45%,而26周时达到54%。故有的学者建议,处理TRS时氯氮平的疗程应该在6个月以上,不应轻易放弃。氯氮平的临床疗效与血药浓度水平呈线性相关,血药浓度对疗效影响显著。多项研究表明,血药浓度在350~420ng/ml时疗效明显。而Pakin等则认为,氯氮平血药浓度治疗阈水平为450ng/ml左右,他发现高于该水平时60%的患者在4周内显示有效,低于改水平者仅8%的患者治疗有效。该研究表明,根据血药浓度和患者的耐受能力适当增加氯氮平用量至600-800mg/d,可能会使部分TRS的疗效得到进一步改善。当然,也有想反的研究结果认为氯氮平的疗效与剂量之间没有显著的相关性。在氯氮平合并用药方面,推荐合并使用药物结构和机制不同的抗精神病药物,特别是舒必利被认为是具有较好的协同效果。氯氮平合并丙戊酸钠治疗TRS短期有协同作用,但长期疗效并未得到验证。其他药物合并增效治疗均缺乏充分的证据。应该注意的是,氯氮平的不良反应较多,有的如粒细胞缺乏症则具有致命性。较常见的不良反应有流涎、便秘、视物模糊、镇静、乏力、体重增加、心律失常、低血压、发热和粒细胞升高等,而较少见的不良反应则包括强迫症状、抽搐、意识模糊、粒细胞缺乏等。因此,在用药过程需进行非常严密的观测。种类繁多的不良反应很大程度上限制了氯氮平的广泛应用。2. 联合用药治疗(1)两种抗精神病药物的联用。常用的方法是,高效价药物与低效价药物的联合使用。Freudenreich O等(2002)通过对2个随机双盲对照试验和6个开标签试验的荟萃分析,比较了合并用药与单独用药的疗效差别。结果发现,随机双盲对照研究中,氯氮平合并舒必利的BPRS疗效评估半数病人好于单药疗效,而氯氮平合并氯丙嗪治疗显示与单药治疗疗效无明显差别。氯氮平合并利培酮治疗的开标签临床试验疗效结果缺乏一致性,仅部分试验显示疗效显著好于单用氯氮平治疗。认为,氯氮平等多受体作用药物(multi-acting receptor targeted agents,MARTAs)与舒必利等不同机制对D2受体选择性亲和力较高的药物联合使用可能会提高疗效。除氯氮平外MARTAs还包括奥氮平、喹硫平、左替平(zotepine)。根据药理作用,舒必利也考虑可用氨磺必利替代,与MARTAs尝试组合。 其他形式的联用尚缺乏充分的一致性证据。过多的合并用药可能加重药物不良反应,甚至会增加恶性症候群、迟发性运动障碍等严重不良反应的发生几率,因此应非常慎重决策,并加以严密观测。(2)抗精神病药联合心境稳定剂治疗。2003年Casey等对249例精神分裂症患者进行了双盲对照试验,比较奥氮平与丙戊酸钠联用的增效作用,结果认为抗精神病药物合并丙戊酸盐组,在第3天和第21天PANSS和BPRS的阳性症状评分均较单独用药组有显著改善。但在第28天时,单用抗精神病药物与合并用药组比较改善情况没有显著差异。非典型抗精神病药物合并丙戊酸钠的用药方法仅对用药早期的阳性症状改善有效,但长期合并用药的症状改善疗效情况尚不明确。而2002年Leucht S等对抗精神病药物合并卡马西平治疗精神分裂症的有效性相关的8个临床试验(共220例)进行了综述分析。结果发现,无论阳性症状、阴性症状还是抑郁症状合并用药与单独用药并无显著差别。认为抗精神病药物合并卡马西平治疗疗效与单独应用抗精神药物治疗疗效方面无显著差别。2003年Leucht S等对抗精神病药物合并碳酸锂治疗精神分裂症的有效性相关的20篇随即对照试验的论文(共270例)进行了荟萃分析。结果发现,合并碳酸锂组脱落率明显高于单独使用抗精神病药物组,且两组间疗效比较无明显差异。其中,合并碳酸锂治疗显示仅在同时存在情感障碍的患者疗效改善好于单用药组,如果剔除这一因素,两组间疗效显示无差异。认为合并碳酸锂治疗的方法,对不存在情感障碍症状的精神分裂症患者疗效方面无差异,反而会降低治疗依从性。(3)抗精神病药联用抗抑郁药物。对伴有抑郁、心境恶劣、消极行为者或有持续的阴性症状者可尝试联用抗抑郁剂治疗。近年来有学者相继报道,抗精神病药合并抗抑郁药物具有提高疗效的作用,推测合并用药可能对脑内多巴胺和5-羟色胺系统功能平衡发生有利影响,同时增加抗精神病药血浓度,从而加强抗阴性症状的作用(Javitt et al., 1994; Heresco-Levy et al., 1998,1999, 2004; Goff et al., 1995b; Evins et al., 2002),但其确切的药理作用机制有待进一步研究。但有报道称,非典型抗精神病药物与SSRI合用时,会增加不良反应的风险。Takafumi Hori等(2006)认为奥氮平与氟伏沙明的药物相互作用会增加严重不良反应的风险。因尚缺乏充分的循证医学依据,目前还有许多学者对合并抗抑郁药物治疗TRS持否定态度。(4)苯二氮卓类药物:如阿普唑仑等联合使用,可能使兴奋、激越、焦虑等症状获得暂时性缓解,但对TRS核心症状的治疗作用尚无可信的循证医学依据。(5)其他药物及正在临床试验中的新药:①自由基清除剂:有观点认为,儿茶酚胺,尤其是去甲肾上腺素,其自氧化能产生自由基,自由基会破坏神经元,引起神经损伤并加重阴性症状。长期使用S1TL和S1TU能清除自由基,可能有效。②甘氨酸1型转运体阻滞剂(Glycine type 1 transporter,Gly T1):该类药物目前已被大量地合成出来,包括:ALX-5407/NFPS、NPTS、Org24462/Org-24598、Lunbeck制剂和R213129等。合成出的第二代Gly T1阻滞剂能够增强NMDA功能的同时抑制谷氨酸的释放,另一方面还能抑制多巴胺能神经系统的传递,可能单独使用就能得到满意的治疗效果。这一机制的药物已成为目前新药研发的热点。③mGluR2/3R激动剂:Patil等(2007)用mGluR2/3R激动剂LY2140023和奥氮平的疗效对比,发现该药4周后的PANSS减分率与奥氮平无显著差异。在安全性方面未发现体重增加、高催乳素血症及EPS等副反应。④AMPA受体拮抗剂:Dursun和Deakin将AMPA受体拮抗剂lamotigine做为氯氮平的辅助用药应用于难治性精神分裂症患者,结果发现BPRS评分有明显改善。Kremer等也报道lamotrigine 400mg/day作为辅助治疗时,试验结果表明症状有显著改善。⑤α7nAchR部分激动剂:最近Sanofi-Aventis公司合成出编号为180711的α7nAchR部分激动剂。该药能够增加在海马和前额叶Ach释放的同时增强谷氨酸能神经传递,促进认知功能。该药被认为可能是改善精神分裂症认知功能和抑郁状态非常有希望的候选药物。⑥其他药物:目前多项研究都在探索各种药物对难治性精神分裂症的疗效,尤其是阴性症状和认知功能的治疗。尚在探索中的药物包括,脱氢表雄酮(Strous et al, 2003)、丙炔苯丙胺(Jungerman et al., 1999)、加兰他敏 (Rosse and Deutsch, 2002)、 银杏叶提取物 (Zhang et al., 2001)、亚甲基蓝 (Deutsch et al., 1997)、 纳曲酮(Marchesi et al., 1995) 、司立吉林 (Bodkin et al.,1996; Gupta et al., 1999), 培高利特 (Roesch Ely et al.,2006)。但这些药物的确切疗效均尚需进一步研究,还不推荐使用。(四)心理社会治疗 当今观点认为,心理社会治疗构成了所有精神分裂症患者治疗所需的一个基本要素,TRS的治疗当然也不例外。人们逐渐认识到包括个体心理治疗、家庭心理治疗及社会支持的全面综合干预对精神分裂症患者,特别是那些病情极重患者的最大获益具有相关性(Leroot et al. 2003)。鉴于对病情最严重的慢性TRS患者的关怀重点逐渐由大型公立医院转移到社区,包括心理社会治疗在内的全面综合干预的重要性也在逐渐增加。心理社会治疗主要包括病案管理和主动性社区治疗、认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)、支持性心理治疗、家庭心理治疗、认知纠正与康复以及精神康复等。在此只着重讨论CBT。目前为止已有的20余个CBT用于辅助治疗精神分裂症的随机对照研究显示,对患者的阳性、阴性症状以及抑郁症状群是有效的,其中一些研究表明CBT对TRS患者有效。CBT技术作为治疗难治性患者的有效辅助手段其最基本的要点是促进患者自知力的恢复。Kuipe(1996)描述了一个CBT模式。治疗针对三个重要目标或其中的任何一个:①减少诸如妄想和幻觉等精神病理性症状导致的苦恼和干扰;②增加患者对精神病理性障碍的了解,培养自我调节能力;③减少由失望、自我否定而引起的情绪障碍和悲观、自我放弃行为的发生。David Kinon等(2000)认为,在治疗TRS时CBT应当作为基础性的治疗手段。Zimmermann G.等(2005)进行的一项荟萃分析显示,CBT可以使阳性症状显著减少或减轻。大多数研究CBT在精神分裂症疗中的运用都认为需要进行大约20次的治疗,每一次的治疗时间可持续1个小时或更少些,由此可见CBT并不是短期的而是需要长期、连续、系统的治疗过程。当然,CBT并不是对每一位患者都有效,特别是那些精神病性症状非常严重的患者,如果过于偏执、回避或认知功能损伤程度不能使其参加有效的CBT治疗,则不太推荐使用CBT治疗方法。(五)物理治疗方法1.联合电抽搐(ECT)治疗 以往的一些研究证实,ECT与抗精神病药联合治疗的近期疗效要优于单用ECT或单用抗精神病药物,说明在急性和亚急性状态ECT与抗精神病药联用具有协同效应。Chanpattana等(2010)在对253例TRS患者进行前瞻性ECT治疗的研究结果显示,对阳性症状的改善优于阴性症状。ECT治疗被推荐用于TRS的急性和亚急性状态,尤其是紧张性症状的快速治疗中发挥作用(Tharyan and Adams,2005)。联合应用于伴有兴奋攻击行为及情感障碍的患者效果相对较好。ECT治疗多年来已经获得相当的改进,且改良后的mECT具有安全可靠的优点,已经将副作用降低到尽可能最小。但短期的认知功能障碍在其使用中还是相对多见的。ECT也有其局限性,其应用在很多情况下是受到限制的,并且ECT在TRS的维持治疗中与药物治疗相比并未显示出明显的优势。目前多数观点认为,ECT与抗精神病药联合治疗适用于难治性精神分裂症患者,但不宜作为一线疗法,可作为第二或第三线的治疗措施。有关ECT治疗难治性精神分裂症应多少次才有效,尚无一致的意见,常规治疗一般6~12次为1个疗程,但对难治性精神分裂症应适当增加次数。Friedel(1986)提出电痉挛治疗对于难治性精神分裂症有明显的疗效,其显效平均治疗次数为13.6次。这一数字仅可以作为参考,目前为止尚无双盲对照试验结果予以支持。2.联合重复经颅磁刺激(rTMS)rTMS作为另一种针对TRS患者的生物学治疗形式,目前正在接受评估,这一治疗已经在减轻难治性幻听的严重程度方面呈现出初步的肯定结果(Hffman et al 2000)。Jerome Brunelin等(2005)报道,低频rTMS作用于左颞皮层可以抑制皮质区,减少幻听。这一点得到许多研究的重复。但遗憾的是,rTMS在治疗阴性症状和幻听以外的其他阳性症状及认知功能改善方面尚未获得可以信服的研究依据。(六)立体定向手术立体定向手术治疗难治性精神分裂症是利用导向系统将射频电极送入脑内与某种精神活动可能相关的部位进行毁损,中断它们之间的联系,平衡脑内神经递质,达到消除或减轻精神症状的目的,是一种微侵袭治疗的新技术。应用立体定向术治疗难治性精神病目前国内外已有较多报道,许多研究者认为此项手术是治疗难治性精神病的一种有效手段 (Adolphs等,2005)。但值得注意的是,国际上仍然有很多学者对此治疗持反对态度,伦理学也将是该治疗所面临的强大阻力。在精神分裂症的病因尚未阐明,真正的脑内病变部位及机制尚不清楚之前,绝大多数学者对该治疗仍然持否定态度。最后送附上我常在精神科医生及学生培训教学中说的一句话:“诊断精准后应用最少种类的药物,结合规范的心理治疗方法治疗好病人,并为他们之后降低复发风险、减少药物不良反应和经济负担多多考量的医生才是最高明的精神科好大夫----郑英君”。(郑英君 伍海珊 李乐华) 摘选自《精神分裂症》人民卫生出版社 2012版 赵靖平主编参考文献1.Van Sant SP and Buckley PF. 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抑郁症是常见的心理疾病,大多数抑郁症患者对药物治疗效果良好,但是有 10~20%的抑郁症患者经过药物、心理、电休克等治疗疗效不佳,发展为难治性抑郁症。通常我们把经过2种或2种以上抗抑郁药物足量足疗程治
代谢综合征是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,其主要临床结局是糖尿病和冠心病。根据2007年中国成人血脂异常防治指南规定,代谢综合征的定义为具备以下三项或更多:(1)腹部肥胖:腰围男性>2250px,女性>2125px;(2)血甘油三酯(TG)≥1.7mmol/l(150mg/dl)。(3)血高密度脂蛋白(HDL-C)<1.04mmol/l(40mg/dl)。(4)血压≥130/85mmHg。(5)空腹血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)或糖负荷后2h血糖≥7mmol/l(140mg/dl)或有糖尿病史。越来越多的研究显示精神分裂症患者合并代谢综合征的风险显著高于普通人群并成为精神分裂症预后不良的主要原因。2000年上海市精神卫生中心对精神分裂症住院患者的调查发现,15.1%的患者伴有糖尿病,其中男性13.7%,女性18%,远高于中国普通人群2.1%的发生率。代谢综合征不仅影响患者认知功能的恢复,同时其导致的心脑血管事件的发生也影响患者生活治疗甚至寿命。1.精神分裂症合并代谢综合征的机制精神分裂症患者代谢综合征风险增加的原因有两个方面:一、患者自身遗传素质;二、抗精神病药物作用。首发未用药的精神分裂症患者中代谢异常的比例就高于普通人群,背后的机制也是目前研究的热点。精神分裂症与代谢综合征共同的基因位点和信号通路的研究中,目前发现了超过28条跟精神分裂症和糖尿病发病相关的信号通路,以及通路之间的关系网络;明确了364个蛋白,可能是精分和糖尿病共同的候选风险因素(candidateriskfactors);为精分和糖尿病之间的共病机制提供了新的信息。最近一项来自SchizophreniaResearch的研究进一步证实了既往少量研究观点:该研究纳入了102精分患者(包括从未用药的及目前未用药的患者)及64名他们的同胞兄弟姐妹、70名年龄匹配的健康对照。代谢综合征通过成人治疗方案(AdultTreatmentPanel(ATP)III),改编版ATPIII及国际糖尿病联盟标准(InternationalDiabetesFederationcriteria)评估。结果显示:1.在精分患者及其同胞组中,符合代谢综合征诊断及代谢紊乱频率较健康对照组及其同胞高,两者具有统计学差异。2.精分患者组高密度脂蛋白(HDL)水平较对照组低,且血压(包括收缩压和舒张压)水平较对照组高,这两点已经使患者面临代谢综合征的高位风险中,即便他们还没有开始使用抗精神病药物。这项研究表明,除了抗精神病药物以外,还有其他的因素导致精神分裂症患者高发代谢综合征。既然精神分裂症本身和代谢综合征的发生密切相关,对这些患者代谢风险的评估及重视应该尽早开始,也许是在诊断明确的那一刻。抗精神病药物引起增加精神疾病患者代谢异常风险的研究证据比较多。目前认为主要机制可能如下:刺激食欲增加,目前认为食欲增加可能是药物通过激动/拮抗相应受体(H1,a-1A,5-HT2C,5-HT6受体)引起,还可能与脑阿片系统和某些肽类物质有关;运动减少,精分患者主动性相对缺乏,活动比较少;神经内分泌轴紊乱,包括下丘脑-垂体-肾上腺/下丘脑-垂体-性腺轴;胰岛素抵抗的发生;影响了细胞因子水平,如瘦素、脂联素等。不同类型抗精神病药物对于代谢的影响不尽相同,和不同的受体结合机制密切相关。2.精神分裂症患者如何防治代谢综合征?从患者自身角度来讲,年龄、性别、病程、家族史,种族及心因因素等均可能是代谢综合征的易感因素。根据丹麦对超过4万名青少年精分患者发生糖尿病风险的跟踪,女性和诊断时年龄较大与患者的糖尿病快速发病风险显著相关,使用抗精神病药物具有增加糖尿病快速发病风险的趋势。总的来讲,在临床上有肥胖体质、代谢综合征一级家族史以及使用部分抗精神病药物(对代谢影响较大的药物,如氯氮平、奥氮平等)的患者需要定期监测代谢相关的各项指标。2014年初,NICE对于成人精神分裂症的诊治与管理进行了更新和增补,在对药物的不良反应进行评估时,要求将代谢作为考虑的最重要因素,急性期干预时更强调基线代谢及心血管系统记录与评估,并且强调系统、规律地检测各项指标。对接受非典型抗精神病药治疗的患者应在治疗初及治疗后每季度进行一次BMI、腰围、血脂和空腹血糖检查。对那些肥胖家族史阳性或空腹血糖测定异常的糖尿病高危人群,在治疗的前3个月每月监测一次。对于已经存在超重或者血糖血脂异常的患者,建议采取以下措施综合防治:1)建立良好的生活习惯,避免不良情绪,坚持运动可消耗体内存储的多余脂肪,降低血浆中胆固醇和甘油三脂的含量,提高高密度脂蛋白的浓度;2)膳食调节:避免高脂、高糖饮食,多食用蔬菜及高纤维谷物。3)对于药物方面,美国糖尿病学会(ADA)及美国精神病学会(APA)建议:开始第二代非典型抗精神病药物治疗时应谨慎考虑它在代谢方面的风险;如果患者初期体重增加≥10%,考虑安全情况下减量或者更换另外一种抗精神病药;如果患者在治疗期间血糖增加或血脂异常,考虑更换与显著体重增加或糖尿病不相关的第二代抗精神病药物;此外还有研究证明用二甲双胍干预治疗能有效预防部分抗精神病药物引起的血糖血脂异常。
俗话说:三分治疗、七分护理,家属护理照顾以及积极参加心理和精神康复,是患者长期保持稳定不容易复发,进而恢复并回归社会的最关键因素之一。精神分裂症是一组病因未明的重性精神疾病,也是高复发率疾病。精神分裂症治疗是长期长程治疗,患者家属需要了解相关疾病知识,支持患者治疗,帮助患者选择正确的治疗途径。患者和家属也必须要掌握疾病的基本自我管理技能,防止病情反复发作,维持病情的长期稳定。只有患者、家属与医务工作者建立良好的治疗联盟,共同应对疾病才能更加有效的控制病情,提高患者和家属的生活质量。现我们从三个方面来指导患者家属的配合工作实施方法。 第一、精神分裂症患者的监护人的责任 在精神分裂症发病时,患者的社会能力明显受损,缺乏法律能力。这些患者属于无民事行为能力人或部分民事行为能力人,他们应受到监护人的保护,由监护人代理患者处理法律上的问题。《中华人民共和国民法通则》规定,精神病人监护人依次由配偶,父母,成年子女等患者家属承担。监护人职责是代理患者处理法律方面的事物;保管患者的财产,保护患者的人身安全。在患者因病触犯刑法而免除责任时,监护人有责任送患者监护治疗。当患者侵犯了他人利益,或患者的利益受到别人的侵害,引起民事诉讼时,监护人有责任代理患者出庭应诉,并根据法院判决,代表患者支付和接受赔偿。 发病期精神分裂症患者是一类有肇事倾向的高危人群,对有肇事倾向患者,最安全的方法是把他送到医院去,这样既可以有效治疗患者,保护他们的安全,又可能避免无辜的伤害行为发生。 并不是所有精神分裂症患者犯法都不负法律责任,只有被鉴定为无刑事能力的患者才可能不负刑事责任,有部分刑事责任人都不能免于法律处罚,有些精神分裂症患者处于恢复期,这时的犯罪行为,应与普通人一样承担完全刑事责任。那种以为只要是患过精神分裂症就可以不负法律责任的认识是错误的,产生这种错误的原因有两个方面:其一,有人认为精神分裂症是治不好的病,患者反正不正常,这种错误认识带有不承认事实的歧视,其实,只要治疗得当,绝大多数精神分裂症患者是可以治愈或基本缓解;其二,有人认为得过精神分裂症就可以无条件的免除法律责任,但法律上没有这样的规定,如果说话人是违法者的朋友,就难免有为违法者开脱之嫌。第二、患者在精神分裂症各个病程状态下家属须知1、精神分裂症患者在发病期,首先患者家属务必要尽快陪同患者到医院就诊,千万不可延误了病情。就诊时也应该积极配合医生,向医生描述有时间顺序的患者的症状。由于药物治疗可以缓解绝大部分症状,抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施。药物治疗应作为其长期治疗中重要的组成部分,所以患者治疗时需足量、足疗程。在发病期,不免会有很多患者拒绝服药。如果是由于药物引起的副反应导致停药,家属务必及时向诊疗医生进行反馈,方便调整药物的使用方法或剂量;如果是由于患者坚信自己没有患精神类疾病,则可以使用无色无味的抗精神病药物,混于食物使患者按时服药,稳定病情。 2、精神分裂症患者在缓解期很可能成为表面相对平静,但内心与环境格格不入的状态。这是由于他们经历过发病期剧烈的疾病过程,并残留着发病过程遗留下来的各种精神障碍。这类患者的许多观念、行为和态度是普通人不能认同的,但这并不意味着我们无法了解他们。当我们懂得在患者那些不能被人认同的东西背后,是精神分裂症的障碍在作怪。如根据对患者的病情做进一步分析,就可能找到患者的表现是受哪些精神障碍的支配。如此就容易理解患者。只有理解才能真正的关心。在这个过程中最重要是把握一个关心的度,既不要对患者过分关爱也不要对患者漠不关心。对患者的行为不要盲目的伤心与生气,将精力用在对患者的护理与治疗方面。切实的与医务工作者一起为患者创造一个有利于他们康复的环境,让他们在一个有相对压力的气氛中一步步走向健康。 3、几种常见的患者病态应对方法: A、患者异常兴奋:患者的精神症状有可能表现为严重的思维紊乱、言语杂乱、行为缺乏目的性,可能出现自伤或伤人毁物。由于患者的兴奋躁动是持续性的,家属需要有充分的思想准备,一般比较容易防范。家属要保管好家里的刀、剪、火、煤气等危险物品,但最根本的办法,是使用药物来控制患者的兴奋。如果在家里护理患者确有困难,则可以强制患者入院治疗。 B、患者被害妄想:这是精神分裂症常见的症状之一,多数患者选择逃避的态度,少数患者会对他的“假想敌”主动攻击。对此,最重要的是搞清楚患者的妄想对象,如果妄想对象是某个家属,则应尽量让这位家属远离患者,至少不要让他与病人单独在一起。以免引起不必要的麻烦。C、患者抑郁情绪:精神分裂症患者在疾病发展的不同时期,可能会出现情绪低落,甚至悲观厌世。特别需要注意的是,有相当一部分自杀成功的病人,是在疾病的恢复期实施自杀行为的。病人在精神病症状消除以后,因自己的病背上了沉重的思想包袱,不能正确对待升学、就业、婚姻等现实问题,感到走投无路,因此选择了轻生。对此,家属一定要防患于未然,要尽早发现病人的心理困扰,及时疏导。d、患者焦虑情绪:抗精神病药的副作用之一是可能会引起患者莫名的焦躁不安、手足无措并伴有心慌、出汗、恐惧等。这些表现多是发作性的,多数发生在下午到傍晚时分,也有的患者在打长效针剂之后的2~3天内出现上述表现。这种时间规律性,有助于家属判断患者的焦虑情绪是否由于药物所致即药源性焦虑。患者在急于摆脱这种强烈的痛苦下,会出现冲动伤人或自伤,这些行为只是为了发泄和解脱,并不以死为最终目的。 4、精神分裂症患者应学会与某些精神症状和平共处 精神分裂症症状一般分为阳性症状和阴性症状两大类。在这里,我们讨论患者需要和平共处的是某些阳性症状,或带有阳性症状特点的问题。在精神分裂症发病期治疗后,大部分阳性症状可能被控制,但这种控制也许不完全,患者可能会残存着部分症状如:幻觉,还对有人迫害自己感到将信将疑,但不再坚信。前一种情况叫做残存的症状(幻觉),后一种情况叫做带有妄想性质的障碍(还不够妄想,妄想应坚信不疑)。明显的妄想消除了,但还留一尾巴;大量的幻觉控制了,但没有完全消除,让患者和家属、医务工作者均感到遗憾。在这种情况下,有些患者采取了与症状和平共处的态度。经过长期患病,患者了解了:幻听是一种异己的东西。患者虽然对少量出现的幻听感到厌烦,但并不受幻听的支配,仍然坚持工作和学习。当幻听出现频率增多时,他们还主动看医生。关于带有妄想性质的敏感多疑,可能影响患者与别人的关系,这种问题,不利于患者和平共处地存在于生活之中,至少不利于与被怀疑的人和平共处。能与精神症状和平共处的,只应该是部分残余的阳性症状,主要是言语性幻听,前面曾提到,患者知道幻听的内容是虚幻的、非真实的。与阳性症状和平共处,是发病期治疗不理想的补救措施,是不得已而为之,是精神分裂症患者的次选办法,是对不成功的补救。对这种处于和平共处情况中的患者,应高度警惕患者病情复发。阴性症状没有和平共处的条件。 第三、帮助精神分裂症患者恢复人际交往由于患者在精神分裂症发病期的体验脱离了现实,普通人没有经历过这种体验,也就无法接受在这种体验中产生的思维,对患者的言行也就无法理解。无法理解并不意味着无法了解,我们需要了解患者症状的意义,了解患者病情的表现和转归。与发病期不同的是,恢复期的患者能自由的表达自己的感受。我们可以体会患者在病程中的感受,从中找到防止疾病复发的途径,也能分析患者目前存在的问题。由于有发病期的经历,许多患者会选择退缩。退缩可能减少外界的刺激,似乎可以保护患者。其实不然,外界刺激是生活所必需的精神需求。退缩有可能会损害患者的社会功能。只有与人交往,在交往中学会表达自己的想法,学会接受别人想法和意见,从中学习原来未知的东西。在接受别人想法和观点时,放弃或改变自己错误的想法和观点,才可能使自己进步。精神分裂症发病期的病理性猜疑,就是患者在一个内心封闭的世界中发展起来的。开始是对一个人、一件事的怀疑,这时候,如果能够与人们交流,或许能反省自己的认识。由于没有交流,没有接受别人正确意见的机会,开始的怀疑逐渐扩大、泛化,直到对周围人都怀疑,这时,已失去了与人交流的机会。交流或许不能完全消除疾病的产生,但至少可能在疾病初期,明显减轻病症的发展,为及时治疗提供机会。除了预防疾病复发,学会交流能迅速提高患者的社会功能。精神分裂症对患者人际交往能力损坏的广泛性,远远超过了对工作、生活能力的损坏。许多恢复期患者可以基本正常的工作、生活,却不能与人正常交往。精神分裂症恢复期出现的心理障碍,如在自杀问题中谈到的心理问题,也严重的损坏了患者的人际交往能力。矫正这些问题是提高人际交往能力的基础。人类社会的人际交往能力,就是建立在大家共同遵守的道德基础之上的。精神分裂症不是道德问题的疾病,在病情得到控制后,患者的道德水准一般不会下降。问题是,患者患病后的人格改变和心理障碍妨碍了他们的社交能力。消除这些障碍,才可能恢复患者的人际交往能力。对此,患者家属和医务工作者的任务是,为患者营造一个宽松而又有一定压力的环境。在从事这项工作时,我们首先应该反省我们自己的人际交往能力。如果,我们自己都没有承担责任、宽容、乐于助人和与人分享的品质,我们怎么能够希望患者做到这些。恢复患者人际交往能力的工作,没有固定模式。要针对具体的问题选择方法。开展这项工作需要一定的环境,人际交往能力是在一定环境中表现出来的。这种环境应该是人的环境,家属作为患者的环境之一,应该在人际交往行为中做出表率,引导患者走入正常的人际交往中。 如何与患病后人格改变了的精神分裂症患者相处? 精神分裂症患病后人格改变了的患者,有适应社会的困难,认识他们人格上的缺陷,分析这些缺陷,努力消除这些缺陷,是一项长期工作的内容。A、对有退缩和依赖特征的患者,应鼓励其独立地做出决定,即及时肯定患者生活、工作中的每一个成绩,树立他的自信心;对患者有可能做到的事情,一定要放手让他自己去做。社会能力是在工作中锻炼出来的,家长千万不要成为患者依赖的对象。患者实在无能为力的事,家长可以帮助。患者可以或通过努力可能做到的事,都应该鼓励他去做,只有这样才能改变患者退缩依赖的特征。使之适应社会。B、对情绪不稳定的患者,应认真分析他的心理活动。他们总是发脾气,一点小事就大发雷霆,并且往往不能意识到是自己容易不满。与这种患者相处,不要与之针锋相对地争执,在患者发过脾气以后,再和他讨论发脾气的问题,特别是分析他内心不满的情绪。不满是一种动力,应该把这种动力引导到合理的方向。患者的害羞和回避是一种自卑心理的表现,可严重影响患者的社会活动,从而削弱了患者的社会功能。鼓励患者从事他特长的事情,参加社会活动是解决问题的不可缺少的途径。这样将有助于提高患者的自尊心,克服自卑情绪。如果患者同意,还可进行认知心理治疗,这种治疗对消除这类障碍有较好效果。欢迎参加广州市脑科医院每个月举办一次的《综合精神培训班》,更加有利于患者康复:成人精神科目前正开办的“精神科全病程综合康复培训班”招收病友和家属共同参加,每期全程共3个星期,后面每三个月再提供1次巩固治疗,巩固治疗提供3次综合康复训练。该综合康复培训提供国际先进的精神康复技术+团体心理治疗,包括:自我服药技能训练、症状的自我监控技能训练、社交技能和回归社会技能训练,以及团体认知行为心理治疗。每期招收8名病友及家属,每期随时满员就开新班。如果有意报名参加请联系以下电话。经过该技术可以有效提高精神疾病病友的服药依从性和各方面生活应对能力,有效预防复发,帮助病友长期回归正常的工作和生活。 疗效依据:有国际发表的论文数据显示精神分裂症患者如果不坚持服药2年复发率达到80%,如果坚持服药2年复发率减少到40%左右,但是经过该利伯曼精神康复综合干预技术+坚持服药,不仅服药依从性提高,而且复发率可以减少到14.5%以下,大大降低了复发率,提高了病人的生活质量。该诊疗新模式尤其对精神分裂症病友康复及回归社会有显著效果。(住院或不住院均可参加) 广州市脑科医院 成人精神科 郑英君 本文系郑英君医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载